榆林市城乡居民基本医疗保险基金支付办法(试行)

时间：2020-03-05 14:03:42 作者：admin 来源：

第一章通则

第一条按照《陕西省医疗保障局关于统一完善城乡居民基本医疗保险制度建设的指导意见》(陕医保发〔2019〕25 号)和《榆林市人民政府办公室关于印发榆林市城乡居民基本医疗保险制度整合工作实施方案的通知》(榆政办发〔2019〕30号)精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条城乡居民基本医疗保险基金使用坚持以收定支、保障适度、基金安全的原则。基本医疗保险基金只支付起付标准以上、支付限额以下的政策范围内医疗费用。公立医疗机构与社会办医疗机构执行相同的医疗保险支付政策。

第三条符合城乡居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，以及急诊、抢教的医疗费用、即政策范围内费用，技照规定从基本医疗保险基金中支付。

第四条基本医疗保险药品目录及支付标准，城乡居民医疗保险统一执行省医保局下发的《药品目录》。相同产品，各级各类医药机构的支付标准不得高于公立医疗机构执行的零差率价格。

(一)严格按照《药品目录》规定的医保支付范围执行。

甲类药品按照公立定点医疗机构执行的零差率销售价格全额纳入基本医疗保险支付范围，乙类药品按照90%纳入支付范围，国家医疗保障局谈判药品按照谈判价格的70%纳入支付范围，再按规定比例支付，中药饮片及药材费用按《药品目录》规定支付范围执行。使用目录外的药品，应征得患者或家属同意并签字确认。

(二)建立中成药处方和中药饮片处方资质制度。

执行国家卫生健康委办公厅、国家中医药局办公室印发的《关于印发第一批国家重点监控合理用药药品自录(化药和生物制品)的通知》规定，具有相应资质的医师开具的中成药处方和中药饮片处方，医保基金方可支付。

(三)中药配方颗粒剂医保基金暂不予支付。

(四)凡不按《药品日录》限定使用，无资质医师开具的处方，不按药品使用说明书规定、无医学指征、超标准、超范围使用的，医保基金不予支付。

第五条基本医疗保险医疗服务设施范围和诊疗项目(含特殊材料)与支付标准。

(一)城市公立医院执行《陕西省城市公立医院医疗服务项目价格(2017版)》及其2018年新增和修订部分服务项目价格。县级公立医疗机构以《陕西省医疗服务项目价格(2011版)》为基准，同时执行《县级公立医院医疗服务项目价格》(具体见县市区文件)。乡镇卫生院(社区卫生服务中心)和社会办医疗机构执行《陕西省医疗服务项目价格(2011版)》。

基本医疗保险医疗服务设施范围和诊疗项目以上述目录为基础，上述文件下发后省上下发的有关调整文件，按相应调整后目录执行。

(二)公立医疗机构按规定收费并按规定纳入支付范围，社会办医疗机构纳入医保支付范围的医疗服务设施目录、诊疗项目，以及支付价格均参照同级公立医疗机构执行，社会办医疗机构可参照公立医疗机构选择类别相同、功能相近的挂网医用材料，可以网上采购也可以按规定自行采购。相同产品，社会办医疗机构医保支付价格不得高于公立医疗机构的零差率销售价格。超限定范围使用的，医保基金不予支付。

第六条医用耗材支付标准单价在1000元以下的(含1000)全额纳入支付范围。单价在1000元-5000元之间的(含5000)，按60%纳入支付范围。单价在5000元-20000元之问的(含20000)，按50%纳入支付范围。单价在20000元以上的，按40%纳入支付范围。

第七条医疗检查检验项目支付标准

单价在300元以下的(含300)全额纳入支付范围，单价在300元-5000元之间的(含5000)，按60%纳入支付范围。单价在5000元以上的，按50%纳入支付范围。

第八条物理治疗与康复。将医疗康复9项和综合评定20项纳入城乡居民基本医疗保险支付范围(见附件1，2)。

严格按照《关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》(卫农卫发[2010]80号)，人力资源社会保障部、国家卫生计生委、民政部、财政部、中国残联《关于新增部分医疗康复项目纳入基本医疗保障支付范围的通知》(人社部发[2016]23号)执行。

第九条参保城乡居民按自然年度享受住院、普通门诊和门诊慢特病基本医疗保障待遇，每人每年最高支付限额为18万元。不做年度结转。

第十条参保居民在市内和市外定点医疗机构(中、省公布的市外即时结算定点医疗机构)产生的住院医疗费用，特慢病患者在市内定点药店产生的费用，失行即时结算，即：个人自付部分由本人直接与定点医疗机构结算，基金支付部分由医保经办机构与定点医疗机构按规定结算。

第十一条参保居民在非即时结算定点医疗机构就诊治疗的，原则上应于治疗完成2个月内向参保地经办机构申报，最迟不超次年2月。申报时需提供身份证、医保卡(社保卡)，完整的病历复印件、费用明细、有效票据等资料，经办机构审核完成后将基金支付费用直接划拨至患者社保卡(银联卡)内。

第十二条实行明白卡制度，各类保障待遇由城乡居民基本医疗保险信息化平台完成结算，并打印支付凭证，支付凭证一式四联，需患者或代理人签字，并留存有效联系电话。医药机构或经办机构须向患者提供其中一份支付凭签，即明白卡。医药机构须留存签字原件申报基金。

第十三条参保居民在医疗机构结算后的发票收据联、药店结算后增值税发票联(购买方记账凭证)作为医保报销的唯一合法凭证，由医保经办机构按规定存档。

第十四条非定点医药机构就诊产生费用原则不予支付。

第十五条城乡居民基本医疗保险基金支付和不予支付项目(见附件3、4、5)。

第二章住院

第十六条起付标准及支付比例

(一)市内医疗机构

各医疗机构的起付标准根据医疗机构的次均住院费用核定实行动态调整，由系统自动生成。

(二)市外医疗机构

第十七条床位费支付标准

城乡基本医疗保险按普通住院病房床位费标准支付，实行最高限额，三级32元/日/床，二级25元/日/床，一级18元/日/床。实际床位费低于支付标准的，以实际床位费纳入支付范图;高于支付标准的，超出部分由参保人员自付。

第十八条参保居民在入院前72小时内的与本次住院疾病有关的门诊诊断性检查、检验费用，入院后病历中有记载的，纳入该次住院支付范围。

第十九条参保居民住院期问，因本院条件限制，经科主任审批后在院外定点医疗机构的检查费用纳入本次住院支付范围，按实施检查医疗机构的住院支付比例单项核算，但有关资料须齐全，病历要有记载。

第三章普通门诊

第二十条普通门诊统筹限社区卫生服务中心(乡镇卫生院)、社区卫生服务站(村卫生室)开展，支付比例分别为60%、70%。

第二十一条每人每年基金支付限额为100元。

第二十二条门诊统筹实行诊次总额预算制。按照《新型农村合作医疗支付方式改革操作指南》执行。各县市区医疗保障局按照定点医疗机构前三年门诊接诊人次、病人流向及医疗技术人员变化情况等制定预算标准。门诊统筹资金的预算额度不得超过县市区筹资总额的5%。

第二十三条超资不补，结余奖励。控费不力超过预算的由医疗机构承担。在保证医疗质量的前提下，因控费措施得力，费用下降出现的基金结余，按结余量10%予以奖励。实行季度决算。

第四章门诊慢特病

第二十四条门诊慢特病指诊断明确、病情相对稳定，治疗方明确，但需长期门诊治疗的慢性疾病。

第二十五条病种分类、支付比例和限额。经鉴定同时患两种或两种以上疾病的，在最高限额疾病标准的基础上增加500元。

第一类年度支付限额为500元。肝硬化(代偿期)、布氏杆菌病、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减低、过敏性鼻炎、大骨节病等疾病。

第二类年度支付限额为1000元。结核病(包括肺结核、骨结核、肠结核)、心肌病、脑梗塞、慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘、癫痫、冠心病、风湿性关节炎，类风湿性关节炎、风湿性心脏病、肝炎活动期(包括乙肝、丙肝)、帕金森综合症、中重度氟骨症、慢性克山病、皮肌炎、天胞疮、致密性骨炎、中枢性尿崩等疾病。

第三类高血压和糖尿病。按《榆林市城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障工作实施方案(试行》》(榆医保发[2019]48号)执行。

第四类年度支付限额为2000元。系统性红斑狼疮、生长激素缺乏症、重性精神疾病(精神分裂症、偏执型精神病、分裂情感性精神病、双相障碍、躁狂症、抑郁症)、系统性硬化病(硬皮病) 、干燥综合症、股骨头坏死、强直性脊柱炎、特发性血小板减少性紫癜、肝硬化(失代偿期)、脑血管病伴肢体瘫痪、心脑血管支架介入术后、脉管炎、肾病综合症、IgA型肾病、慢性肾炎、慢性肾功能不全(代偿期)、格林巴利综合症、重症肌无力、白塞氏病、克罗恩病、脊髓空洞症、肺心病、银屑病、系统性变应性血管炎。

第五类年度支付限额为30000元。再生障碍性贫血、免疫性血小板减少症、噬血细胞综合症、骨随增生异常综合症、白血病、艾滋病、进行性肌营养不良症(强直性肌营养不良症)等疾病。

第六类恶性肿瘤(放化疗)。年度只设一次起付金，市内定点医疗机构为2000元，市外定点医疗机构为5000元。门诊放疗、住院化疗费用按就诊医疗机构住院支付比例支付。恶性肿瘤靶向治疗药，费用不分医疗机构等级统一按55%支付。药店购药统一按50%支付，支付基金连同基本医疗保险其他待遇累计为年度最高支付限额，自付合规费用可纳入大病保险起付标准累计，按规定享受待遇。

第七类器官移植(术后服用国产抗排斥药)。年度只设一次起付金，标准为2000元。药品费用不分医疗机构等级统一按55%支付。药店购药统一按50%支付，支付基金连同基本医疗保险其他待遇累计为年度最大支付限额。自付合规费用可纳入大病保险起付标准累计，按规定享受待遇。

第、二、四、五类门诊慢特病支付比例

第八类苯丙酮尿症

第二十六条未列入上述病种范围但确需长期门诊治疗的疾病，经医疗保障部门组织专家联评后纳入慢特病管理，具体待遇标准另行制定。

第二十七条患上述疾病的参保居民，携带身份证、医保卡将疾病相关资料和照片（二寸1张)提交至参保县市区医疗保障经办机构或指定鉴定机构。经办人员核对无误，并完善系统信息后打印《门诊慢特病申请鉴定表》。

第二十八条门诊慢特病由县市区医疗保障部门或经办机构组织鉴定，也可委托二级及以上公立医疗机构进行，每年不少于4次。通过鉴定的患者从鉴定之日起享受待遇，有效期为2年。期满的由县市区医疗保障经办机构负责审核，审核通过的有效期延续2年(后同)。

第二十九条符合病种条件，提供二年内二级及以上公立医疗机构住院病历复印件的，可直接办理。

第三十条通过鉴定的慢特病病人采用信息平台管理，鉴定完成后由县市区医疗保障经办机构打印花名表，连同申报和鉴定材料一并存档。

第三十一条已鉴定的慢特病病人持身份证和医保卡(社保卡)在定点医药机构就诊购药，实行即时结算。备案的异地居住门诊慢特病患者须在居住地定点医疗机构就医，保存门诊病历和发票等就诊资料，每年12月底前向参保地医保经办机构申报。

第五章按病种付费

第三十二条按病种付费疾病，定额标准包含本次就医的药品、检查、检验、治疗等所有的医疗费用。病人只承担自付部分，超支基金不补，结余归医疗机构留用。具体办法另行通知。

第六章按人头付费

第三十三条慢性肾功能衰竭(终未期肾病入实行定点医疗机构签约服务，惠者自主选择医疗机构，年度内不得更换，血液透析(合透析有关所有费用)每人每年定80000 元，腹膜透析每人每年定额42000元，按定额支付，患者只交自付部分，超过定额部分由医疗机构承担.原发病有关共他门诊诊疗费用按55%单项枝算，透析定额支付、其他有关门诊诊疗费用连同基本医疗保险其他待遇累计为年度最高支付限额。政策范围内个人自付费用可纳入大病保险起付标准累计，按规定享受待遇。